SNES - FSU

Le conseil de l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie a approuvé la baisse de 10 % du taux de remboursement des assurés n’ayant pas de médecin traitant. Concrètement, un patient qui n’a pas choisi de médecin traitant et se rend chez un généraliste (consultation à 20 euros) sera pénalisé de 2 euros, une somme qui s’ajoutera à la franchise de 1 euro appliquée depuis le 1er janvier 2005 sur toutes les consultations. Les patients se rendant directement chez un spécialiste seront quant à eux redevables de 2,50 euros (10 % de la valeur de l’acte de base). De plus, les spécialistes exerçant en secteur 1 (tarif opposable) peuvent, depuis le 1er juillet, facturer 32 euros les patients « non vertueux », la Sécurité sociale remboursant sur la base de 25 euros. Les complémentaires, à compter du 1er janvier 2006, ne pourront prendre en charge ces 7 euros sous peine de pénalisation financière (voir ci-dessous). En ajoutant la franchise de 1 euro, les 2,50 euros non remboursés par la sécu, le reste à charge total pour le patient atteindra ainsi 10,50 euros.

Rappelons que cette baisse du taux de remboursement ne s’applique pas pour l’accès direct chez le gynécologue, l’ophtalmologue, le psychiatre et le pédiatre. Daniel Lenoir, directeur général de la Mutualité française (FNMF), déplore que « la hausse du ticket modérateur en cas d’accès direct à un spécialiste soit plafonnée, quel que soit le montant de la consultation. » La baisse du remboursement (2,50 euros) est en effet la même si le spécialiste pratique un acte technique et que le montant total des soins atteint par exemple 80 euros, ce qui rend la pénalisation moins incitatrice à suivre les parcours de soin.

La Cnam a annoncé que 33 millions de Français ont choisi un médecin traitant et que 98% empruntent le parcours de soins coordonné, qui selon elle, vise à améliorer la qualité des soins par une meilleure coordination entre professionnels de santé et à éviter les actes inutiles et redondants.
Pour la FSU, la coordination et une meilleure organisation du système de santé sont indispensables, mais ce parcours semé d’embûches pénalise les assurés les plus malades et les plus modestes, et risque d’aboutir à une médecine à 2 vitesses, tout en détournant les patients de la nécessité d’une réforme profonde du système.

Elizabeth Labaye

Les contrats responsables
Les complémentaires santé devront respecter un cahier des charges. Celles qui voudraient s’affranchir de ces règles et rembourser les pénalités en cas de non-respect du parcours de soins se verront imposer une taxe fiscale supplémentaire de 7 % sur les contrats concernés.

Non prise en charge :

 le forfait de 1 euro (depuis le 1er janvier 2005) ;
 le remboursement, dans la limite de 7 euros par consultation, des dépassements d’honoraires que peuvent demander les médecins spécialistes consultés directement, sans passer par le médecin traitant ;
 la majoration (10%) du ticket modérateur payé par l’assuré, si le patient consulte hors parcours de soins)

 la majoration de participation, lorsque l’assuré refusera à un professionnel de santé d’accéder à son dossier médical et de le compléter, (mise en œuvre en principe au 1er juillet 2007).

prise en charge dans le cadre du parcours de soins coordonné  :

 au moins 30 % de la base de remboursement des tarifs des médecins prévu par la S.S. En secteur I, le remboursement d’une consultation du médecin traitant sera intégral.
 au moins 30 % des médicaments (pour les médicaments remboursés à 65 % par la Sécurité sociale, 5 % au maximum resteront à la charge de l’assuré) ;
 au moins 35 % de la base de remboursement de la S.S pour les actes d’analyse ou de laboratoire (il restera donc 5 % au maximum à la charge de l’assuré).

Prise en charge totale pour au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d’objectifs de santé publique.