SNES - FSU

Le rapport a été rendu public le 23 Décembre, ses conclusions restituent les positions exprimées par les membres du groupe, qui comprenait des représentants des organisations syndicales (la FSU n’en faisait pas partie), patronales, de l’assurance-maladie, des professions de santé et des mutuelles .Le rapport fait donc le point sur les convergences entre les différents acteurs, et sur les sujets de débat.

les relations entre la politique de santé et l’assurance -maladie.
La politique de santé est mieux identifiée à travers les orientations adoptées par le Parlement depuis 1997 et déclinées au niveau national et régional en priorités et programmes d’action.
Pour le groupe, la question est de mieux articuler la mise en œuvre de ces priorités de santé avec la prise en charge des dépenses par l’assurance -maladie.
Puisque l’assurance maladie est l’instrument financier majeur de la mise en œuvre de la politique de santé dans son volet sanitaire, il était inévitable que l’état intervienne davantage dans son pilotage. L’assurance maladie n’était plus seulement un système d’assurance redistribuant des sommes prélevées sur les revenus professionnels et uniquement préoccupé de maintenir son équilibre. Elle devait désormais intégrer des objectifs de santé publique et des préoccupations d’efficacité sanitaire.
Le groupe ne conteste pas les liens nécessaires entre la définition des objectifs de santé et l’intervention des organismes d’assurance-maladie. Mais revient fortement la revendication de clarification des pouvoirs entre l’Etat et les caisses, ou entre l’état et les partenaires sociaux.
les acteurs en présence et la nature de leurs missions

les acteurs :
l’état
C’est d’abord le Parlement et le gouvernement, en second lieu seulement l’administration.
Les partenaires sociaux s’entendent pour considérer que l’Etat doit être stratège, régulateur, arbitre, garant, mais pas gestionnaire. Les gestionnaires naturels sont les partenaires sociaux. Cela signifie notamment que l’Etat ne doit pas piloter les Caisses nationales.

l’assurance-maladie
Le débat n’a pas permis de déterminer si ce terme signifie un mode de financement des dépenses de soins, une organisation, un mode de pilotage. Il y a confusion entre le régime, la formule de gestion et la composition du conseil. Les partenaires sociaux s’identifient aux caisses et les « pouvoirs des caisses » sont entendus comme « pouvoirs des partenaires sociaux ».
De ce fait, la discussion a essentiellement porté sur les conseils d’administration et la légitimité de la démocratie sociale.
Plusieurs ont estimé que la légitimité des partenaires sociaux serait mieux garantie par l’élection et un mandat donné par les assurés (CFTC, CGT, FO ). CGT et FO s’interrogeant sur la nécessité ou non d’une instance consultative qui regrouperait d’autres catégories d’acteurs, comme la mutualité,des experts scientifiques et des personnes qualifiées.
Le Medef estime que la désignation est un moindre mal. MGFrance et la CFDT considèrent que l’élection des administrateurs pourrait provoquer un conflit de légitimité avec le Parlement. Pour que les caisses soient légitimes, il suffit que le Parlement leur délègue des compétences.
Le groupe s’est prononcé pour un strict paritarisme, excluant toute participation des mutuelles ou des associations d’usagers.
Le groupe ne conçoit pas que les partenaires ne soient plus, en tant que tels, identifiés comme les responsables de l’assurance-maladie et qu’ils soient seulement associés, avec d’autres partenaires, dans la prise de décision.
les professions de santé
Face au reproche d’étatisation rampante, il a été observé que les professions de santé se tournent volontiers vers l’état quand elles ne sont pas satisfaites de leurs relations avec les caisses.
Au-delà des divergences sur un bipartisme ou un tripartisme, le groupe considère que le contenu des relations conventionnelles doit correspondre au champ de la délégation de gestion accordée aux caisses. Il doit être large, ne pas se limiter à la fixation des honoraires et intégrer la mise en ouvre de l’organisation des soins, du panier de soins.

Les missions
Au sein du domaine santé- assurance maladie, on peut distinguer 4 domaines
1-la conception des politiques de santé, de protection sociale (objectifs, principes, règles)
2- la mise en œuvre des politiques : soit par l’administration (textes, circulaires) soit par délégation confiée par la loi à d’autres acteurs (caisses, professions de santé)
3-la gestion administrative des dossiers individuels dans les relations avec les assurés et les professionnels de santé
4-le contrôle de la loi, des conventions, du bon usage des fonds publics, de la qualité des soins
Les missions 1 et 4 relèvent de la compétence de l’état même si toute décision suppose concertation préalable. La mission 2 relève de l’état pour la plupart des branches de la sécurité sociale. Seule la mission 3 relève des caisses.
Le groupe revendique pour les partenaires sociaux un contenu plus large pour leur mission de représentation des usagers, cotisants et prestataires

 l’appréciation de la répartition actuelle des rôles
Comment clarifier les responsabilités ? C’est pour la mission 2 ( notamment la mise en œuvre des décisions politiques dans la relation avec les professions de santé ) que se pose surtout le problème de la délimitation des compétences de l’état ,des caisses et des partenaires conventionnels .
La définition des besoins de soins correspond à la fois à la prise en charge des maladies graves et coûteuses et à celle des problèmes de santé courants et plus bénins mais qui peuvent devenirs graves et coûteux si on ne les traite pas. (dimension préventive essentielle).
Plusieurs membres ont estimé qu’il fallait partir des personnes, de leurs besoins et pas de l’offre de soins existante. Mais comment définir les besoins ?
Cela nécessite un système d’information fiable, une prévision de la prévalence fondée sur l’observation et les projections démographiques, la définition de protocoles de soins adaptés. Mais ceux -ci ne sont pas encore disponibles ; les retards sont imputables aux caisses, à l’état et aux professionnels.
D’autre part, l’approche par les besoins ne peut tout résoudre. Il s’agit aussi de satisfaire la demande par une définition optimale de l’offre générale de soins.
L’organisation sanitaire doit réaliser l’égalité d’accès sur le territoire. Elle existe dans le système hospitalier dans des conditions imparfaites que les ARH s’efforcent d’améliorer.
Elle n’existe pas pour les soins de ville, à l’exception des pharmacies.
Le numerus clausus ne peut tenir lieu d’organisation et de réponse. La question de la démographie se pose sous le double aspect de leur répartition sur le territoire et entre les spécialités.
La question se pose aussi du décloisonnement entre soins hospitaliers et soins de ville
Le groupe considère majoritairement qu’actuellement le système de soins n’est pas organisé et pas géré, car l’offre de soins n’est pas pensée en fonction des besoins, lesquels sont mal définis.
Cela relève de la compétence de l’état de fixer des principes,des cadres,des modes d’action, aussi bien en terme d’objectifs que de moyens.
Par contre plusieurs partenaires sociaux estiment qu’il y a place pour une large délégation de compétences aux caisses et aux partenaires conventionnels, une fois les principes posés.
Plusieurs membres considèrent que le face à face direct entre l’Etat et les professions de santé n’est pas souhaitable. L’état ne sait pas résister aux lobbies (voir médicaments).Le groupe n’a guère évoqué les responsabilités à l’égard de l’hôpital.
Le panier de soins : certains estiment qu’il est implicite, d’autres qu’il est explicite. L’opinion générale est qu’il y a actuellement un « laisser-faire », car le remboursement et la réévaluation de ce qui est admis ne sont pas évalués en fonction de finalités prédéfinies.
Le groupe considère que la détermination du contenu du panier de soins relève de la responsabilité de l’Etat, dont la décision doit être fondée sur l’avis de la communauté scientifique.

 Que doit financer l’assurance -maladie ?
S’agissant de la prise en charge sanitaire de la population, la majorité considère que l’assurance maladie doit garantir la prise en charge des soins préventifs, curatifs et palliatifs. Mais il y a des contradictions. Ainsi FO et la CGT considèrent que la prévention relève de la responsabilité de l’Etat et pas des Caisses. Les mêmes ou d’autres considèrent qu’elle doit être financée par l’impôt. Mais comment distinguer dans les dépenses de soins, ce qui relève d’une démarche de prévention et celles qui relèvent du curatif ?
Le débat a porté aussi sur l’origine des fonds. Pour la CGT et FO, la CSG est un impôt, pour la CFDT, c’est une cotisation. La CFTC estime nécessaire de différencier ce qui relève de l’impôt et des cotisations, ce qui est dépense de solidarité et dépense d’assurance maladie.

 La régulation des dépenses :
L’ONDAM est réparti en enveloppes. Les enveloppes de dépenses hospitalières et de médicaments sont réparties par l’Etat ; l’enveloppe de soins de ville, hors médicaments, par les caisses nationales et les partenaires conventionnels. Le groupe a surtout discuté des soins de ville.
Pour la FNMF, la maîtrise des dépenses est un mythe, elle a toujours été supportée par la population et pas par les professions de santé. L’essentiel est de mieux organiser les soins, c’est plus important que le mode de gestion.
Il a été observé que les principes de la médecine libérale n’ont pas évolué depuis 1926.Les médecins doivent assumer des missions collectives d’intérêt général qui ne s’accommodent pas du paiement à l’acte.

- la régionalisation de la politique de santé et de l’assurance maladie
Pour la CFDT, les ARH sont une bonne solution de copilotage par l’Etat et l’assurance maladie.Il y a débat sur la nature déconcentrée ou décentralisée des ARH. Elles ne sont pas sous l’autorité du préfet ni des collectivités locales. (Plus proches de GIP). Les directeurs sont nommés en conseils des ministres.
Pour le groupe, l’ARH est un instrument d’étatisation.
Le groupe rejette toute idée de régionalisation politique de la santé et de l’assurance maladie, redoutant le risque de 26 politiques de santé. La population est attachée à une solidarité nationale et à la définition nationale des prestations et des contributions.
Le groupe voit plutôt les élus locaux dans un conseil régional de santé doté d’une fonction consultative et pas dans une structure gestionnaire.

 Conclusion
Les membres du groupe apparaissent demandeurs d’un Etat décideur qui fixe les règles et qui les respecte. Ils souhaitent une large délégation de compétences pour mettre en œuvre les objectifs fixés par l’Etat. Ils admettent en même temps qu’il ne peut y avoir de domaines strictement séparés. La complémentarité des acteurs a été largement affirmée.
Le droit de substitution de l’Etat en cas de carence des partenaires est admis, mais il ne va pas jusqu’à permettre à l’Etat de modifier le contenu des accords.